Несомненно, как и все заболевания ВИЧ вызывает брезгливость по отношению к его носителю, все усугубляется и тем, что это заболевание в настоящее время не лечится, а лишь подвергается некоторому замедлению развития. Во всем мире на одной рабочей площадке встречаются здоровые и ВИЧ-инфицированные работники и в этом не ничего страшного, однако дискриминация по этому поводу не утихает даже сейчас, когда о данном вирусе известно многое.
Для того, чтобы хоть как-то поменять картину происходящего, Министерство труда и социальной защиты РФ вместе с Международной организацией труда, Минздравом РФ и Роспотребнадзором разработали специальный обучающий модуль о правилах поведения с ВИЧ-инфекции на рабочем месте. Предполагается, что такой модуль будет включен в примерные программы обучения по охране труда для работодателей и работников.
Замминистра труда Григорий Лекарев сообщил, что социологические исследования перманентно показывают низкий уровень знаний населения о способах передачи ВИЧ и мерах профилактики, хотя информации и в поликлиниках, и в других местах постоянного скопления людей, в том числе образовательных учреждениях, достаточно много. Что уж говорить о том, что в правовых вопросах наши граждане и того менее осведомленные. Относительно защиты от дискриминации, конфиденциальности ВИЧ-инфицированных зачастую возникает множество проблем.
Для того, чтобы проинформировать работодателей и работников, ведомства разработали специальный обучающий модуль по вопросам профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа на рабочем месте. Основой для такого модуля послужил уже существующий обучающий продукт, предназначенный для обучения населения, он предполагает оценку уровня знаний и поведенческого риска в отношении инфицирования ВИЧ, который был разработан по заказу Минздрава Ростовской области.
Общество в целом нуждается в разъяснительной работе по вопросам ВИЧ-инфицирования, а также по недопущению стигмы и дискриминации в отношении тех, кто приобрел смертельно опасный вирус. Это же касается и рабочих мест.
Модуль пока находится в стадии доработки, но в скором времени он будет размещен в свободном доступе на сайте Минтруда. После доработки он будет включен в примерные программы обучения по охране труда отдельных категорий застрахованных, а также в обучающие программы организаций и инструктажей по охране труда. Минтруд надеется, что такие меры приведут к профилактике ВИЧ-инфекции среди всего работающего населения.
Однако модуль обучения – это относительное нововведение, сейчас в некоторых субъектах Российской Федерации обязательства сторон по участию в реализации программ, направленных на поддержание здоровья на рабочем месте, включая профилактические мероприятия, включены в региональные соглашения между объединениями профсоюзов, работодателями и правительством субъекта.
Цель занятия Цель занятия: ознакомиться с универсальными мерами предосторожности и изучить рекомендлации по постконтактной профилактике Задачи: После окончания этого занятия участники смогут: – риски профессиональной передачи – показания для проведения постконтактной профилактики – применение и протокол ПКП 2
Универсальные меры предосторожности распространяются на: Работников здравоохранения: – Персонал медицинских учреждений, студентов-медиков, работников по временным трудовым соглашениям, ординаторов, а также работников служб спасения, добровольцев и других лиц, которые по роду своей деятельности контактируют с пациентами или кровью и другими биологическими материалами в медицинских учреждениях и лабораториях или при оказании помощи в экстренных ситуациях. 3
Универсальные меры предосторожности распространяются на: Контакты, связанные с риском инфицирования: – перкутанный контакт (например, укол иглой или порез острым предметом); – попадание биологических материалов на слизистые оболочки или поврежденную кожу; – контакт неповрежденной кожи с кровью, биологическими тканями или жидкостями в течение длительного времени (нескольких минут и более) или на обширной области. 4
Универсальные меры предосторожности распространяются на: Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: – – – сперму влагалищные выделения гной, различные гнойные выделения любые жидкости с видимой примесью крови содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: – – – – синовиальную жидкость цереброспинальную жидкость плевральную жидкость перитонеальную жидкость перикардиальную жидкость амниотическую жидкость Примечание: При условии, что в вышеуказанных жидкостях нет крови или гноя 5
Универсальные меры предосторожности распространяются на: любые иссеченные (или удаленные иным способом, прижизненно или на аутопсии) человеческие ткани и органы (кроме неповрежденной кожи); ткани и органы экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями; любые биологические жидкости, если трудно определить, что это за жидкости. любые порезы неизвестного происхождения 6
Универсальные меры предосторожности НЕ распространяются на: каловые массы выделения из носа мокроту пот слезную жидкость мочу рвотные массы (если без примеси крови) слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови). 7
Индивидуальные средства защиты Перчатки Халаты, лабораторная спецодежда Экраны для лица, маски, защитные очки 8
Рекомендации для административных работников Обучать медицинский персонал универсальным мерам предосторожности Сократить число инвазивных вмешательств Обеспечить персонал средствами защиты и необходимым оборудованием Внедрить действующие предписания и руководства в работу учреждения 9
Риск заражения на рабочем месте перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью – 0, 3% (3/1000) (от 0. 2% до 0. 5%) попадание крови на слизистые оболочки – 0, 09% (9/10, 000) (от 0. 006% до 0. 5%) контакт с неповрежденной кожей – риск не установлен контакт с другими биологическими жидкостями – риск не установлен 10
Показания к ПКП Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими потенциально заразными материалами. Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у которого имеется видимый источник кровотечения во рту. Попадание крови, жидкости с примесью крови или другого потенциально заразного материала на слизистые оболочки рта, носа, глаз. Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или других потенциально заразных материалов на поврежденную кожу (например, открытую рану, потертости, обветренные или пораженные дерматитом участки). 11
Профилактика заражения Намного легче, чем ПКП Необходимо использовать то, что мы знаем, может нас защитить: например, перчатки Должны быть доступны средства защиты Необходимо часто проводить обучение как нового, так и старого персонала Необходимо проводить мониторинг журналов аварий, чтобы понять и устранить проблемы в системе профилактики заражения (например, надевание колпачков на иглы) 12
Профилактика заражений номер один Самое важное профилактическое средство, которое часто не упоминается, это ВЫ: Будьте собранны и настороже Будьте подготовлены и внимательны Избегайте рассеянности. Держа иголку в руке, не разговаривайте. Вся внимания должна быть сконцентрирована на этом потенциально смертельном оружии. 13
Действия в случае контакта на рабочем месте. Обзор Первая помощь: загрязненные участки кожи (поврежденной или неповрежденной) промыть водой с мылом; слизистые промыть водой. Не выдавливайте место укола, чтобы спровоцировать кровотечение. Оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией. При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного провести ПКП. 14
Проведение ПКП при ВИЧ (2) Аварийный случай должен быть оценен с точки зрения потенциальной ВИЧ-инфекции Потенциальный риск: – Является ли пациент-источник аварии ВИЧ-положительным? Или его статус неизвестен? – Время от случая аварии: ПКП нужно начинать
Проведение ПКП при ВИЧ(3) Клиническая оценка и исходное тестирование на ВИЧ медработника, попавшего в аварийную ситуацию, должны проводится только с информированного согласия. – Это может быть препятствием к оказанию ПКП – Стигма и страх скорее всего отвратят персонал от согласия быть протестированным на ВИЧ. В связи с этим медперсонал зачастую вообще не сообщает о случае аварии. – Все медработники должны постоянно переобучаться по вопросам аварийных ситуаций, а также иметь доступ к конфиденциальному тестированию. 16
Проведение ПКП при ВИЧ (4) Обучение по снижению риска аварий должно регулярно проводиться для всех медработников. 1 -2 р. /год, а также для всех новых сотрудников. С пострадавшим медработником необходимо будет обговорить факт аварии: избегая обвинений, осуждения, обсудить поочередность событий, предшествующих аварии. Должен быть подготовлен отчет об аварийной ситуации, но медработник должен быть уверен, что это не будет использовано против него службой безопасности на рабочем месте. 17
Оказание ПКП – АРВ терапия (1) В зависимости результатов теста на ВИЧ и риска при аварийной ситуации, действия таковы: – Если результат теста у пациента – возможного источника инфекции отрицательный, ИЛИ – результат теста у пострадавшего работника положительный, – АРВ-профилактику не проводят – переадресация для оказания помощи при ВИЧ Если результат тестирования на ВИЧ у работника отрицательный, а у пациента положительный: Определяют уровень риска при аварийной ситуации, и если ПКП показано: – работнику проводят четырехнедельный курс АРВ-профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты; – Еженедельно в течение 4 -х недель ПКП встречаться с работником; – у работника повторяют тестирование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после контакта; – направляют работника на консультирование. 18
Оказание ПКП – АРВ терапия (2) Риск при аварийных ситуациях: – При уколе иглой, если игла с большим отверстием, если она побывала в вене или имело место глубокое проникновение = высокий риск – При уколе маленькой иглой после внутримышечной, подкожной инъекции, или неглубокого проникновения, без крови = низкий риск – Необходим клинический подход, а также очень важны все детали происшедшей аварии. 19
Оказание ПКП – АРВ терапия (3) Если невозможно определить статус пациентаисточника: – Расценивать источник как “+” в условиях повышенного риска (например, игла от ПИНа) – Расценивать как “-” в условиях низкого риска, например в клинике по лечению диабета. Определить иммунный статус сотрудника по ВГВ и при необходимости провести вакцинацию Если есть возможность – протестировать медработника и источник на ВГС 20
Оказание ПКП – АРВ терапия (4) Провести подробное консультирование медработника, пострадавшего при аварийной ситуации Провести консультирование, не осуждая при этом сотрудника Остановиться на безопасном поведении, чтобы предотвратить повторение аварии Упомянуть: – Значение результатов тестирования – При назначении ПКП – проконсультировать о возможных побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях и о приверженности. – Необходимость информирования своих сексуальных партнеров о происшедшем и обязательно в течение 6 месяцев со времени аварии пользоваться презервативами. 21
Профилактика после полового контакта Риск заражения при половом контакте: – – 0, 1– 3, 0% для пассивного партнера при анальном сношении, 0, 1% – 0, 2% для женщины при вагинальном сношении, 0, 03% – 0, 09% для мужчины при вагинальном сношении. при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше. После случайного полового контакта профилактика не рекомендуется. При разрыве презерватива, если пара дискордантная – проводится профилактика Жертвам сексуального насилия профилактика проводится по тем же правилам, что и для медицинских работников. 22
Проведение ПКП: рекомендации ПКП следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа после контакта. ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие препараты получал пациент – источник инфекции и возможную перекрестную устойчивость к различным препаратам. 23
Проведение ПКП Показания к АРВ-профилактике А. Контакт с ВИЧ на рабочем месте Б. Прочие контакты: – Единичный контакт высокого риска за последние 72 часа – Половой контакт с ВИЧ-инфицированным или партнером из группы высокого риска 24
Проведение ПКП Российские рекомендации Степень риска заражения Объем химиопрофилактики Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и. т. д) повреждении, сопровождающимся кровотечением» . Настоятельно рекомендуется комбинированная терапия в течение 4 -х недель: прием 3 -х препаратов 2 НИОТ АЗТ 200 мг х 3 раза/сутки; 3 ТС 150 мг х 3 раза/сутки и ИП (SQV 600 mg x 3 3 раза в сутки; NFV 250 мг х 2 раза Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Предлагается АРТ в том же режиме с применением в течение 4 -х недель Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые Желательна АЗТ в течение 4 -х недель или другим НИОТ МЗ РФ 2003. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы 25
Проведение ПКП Протокол: препараты А. Начать в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа). Б. Назначить трехкомпонентную терапию курсом на 4 недели: Первые два препарата - зидовудин и ламивудин: – зидовудин - 300 мг внутрь 2 раза в сутки, и – ламивудин - 150 мг внутрь 2 раза в сутки Третий препарат (выбрать из ИП): – лопинавир/ритонавир – 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки (первый выбор) – Альтернативы, но менее предпочтительны: – нелфинавир - 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или 1250 мг внутрь 2 раза в сутки – саквинавир/ритонавир – 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки. 26
Проведение ПКП Протокол: препараты Альтернативные препараты необходимы, если пациент-источник на 2 -й схеме АРТ Оптимально – необходима консультация инфекциониста – Альтернативно - вместо зидовудина иногда можно использовать ставудин – 40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела >60 кг, или 30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела 60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела
Проведение ПКП Протокол: препараты Подтвержденный риск: – Гепатотоксичность невирапина у получавших ПКП. В связи с этим, NVP противопоказан при ПКП. ННИОТ можно назначать в следующих случаях: – при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира – если у источника инфекции установлена устойчивость ВИЧ к другим препаратам, но сохранена чувствительность к ННИОТ. 28
Проведение ПКП Протокол: препараты Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения: Тест на беременность Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов Биохимические показатели функции печени – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – общий билирубин 29
Ситуационная задача Врач вынула занозу из пальца бездомного мужчины. Она положила иглу, а во время уборки инструментов укололась этой иглой через перчатку. Что ей следует немедленно сделать? Каков риск заражения ВИЧинфекцией и вирусным гепатитом? 33
Что следует сделать немедленно? Позвонить врачу для получения АРВ препаратов Проверить свою кровь на ВИЧ Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану Промыть рану водой с мылом Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта 34
Что следует сделать немедленно? Позвонить врачу для получения АРВ препаратов Проверить свою кровь на ВИЧ Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану Промыть рану водой с мылом Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта 35
Что следует сделать немедленно? В первую очередь оказать себе первую помощь: – Промывать рану в течение 15 минут водой с мылом – Делать разрез для широкого раскрытия раны нет необходимости – При попадании биологической жидкости в глаза промывать водой в течение 15 минут с помощью специального приспособления (мини-душа или фонтанчика) 36
Что следует сделать во вторую очередь? Оценить риск инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов Тип биологической жидкости – Инфекционно опасные: кровь, выделения из половых органов, цереброспинальная жидкость, мокрота – Инфекционно неопасные: моча, рвотные массы, каловые массы (при отсутствии примеси крови) Обстоятельства контакта – Вид иглы: укол полой иглой опаснее, чем шовной – Контакт биологической жидкости с неповрежденной кожей не относится к опасным контактам, за исключением случаев обширного или длительного (более пяти минут) контакта 37
Что следует сделать в третью очередь? Сохранять спокойствие - времени достаточно Немедленно обратиться к медицинским работникам, которые способны оценить произошедший случай и при необходимости назначить АРВ профилактику - не следует делать вид, что ничего не случилось! Следуя назначениям специалистов, пройти первичное тестирование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а затем повторить обследование через 6 месяцев Зарегистрировать случай профессионального контакта, результаты тестирования и назначенную схему АРТ Выяснить номер, по которому следует обращаться в случае развития побочных эффектов или при возникновении какихлибо вопросов 38
Что следует предпринять в связи с произошедшим контактом? Не допускать ситуаций, в которых возможен обмен биологическими жидкостями, до получения результатов окончательного тестирования* Осознать, что этот случай можно пережить Осознать, что риск инфицирования на самом деле очень низкий Понять, что ощущать тревогу в данной ситуации вполне оправданно и нормально Получить необходимую поддержку со стороны друзей * Это означает постоянно использовать презервативы, отказаться от донорства, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями, например, принадлежностями для бритья, расческой и зубной щеткой, и не допускать, чтобы другие пользовались вашими принадлежностями 39
Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? 1. ВИЧ 2. Гепатит В 3. Гепатит С 0, 0% 0, 3% 2% 30% 40
Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит С 0, 0% 0, 3% 2% 30% 44
Риск передачи вируса при травме острым инструментом, загрязненным биологической жидкостью инфицированного пациента Пациент ВИЧ+ Риск 0, 3% HBs. Ag+ HBe. Ag+ Гепатит C 3% 30%* 2% * Невакцинированные медработники 45
ПКП после профессионального контакта Вопросы для размышления: – Что следует делать после укола иглой? – Кто будет назначать АРВ профилактику? – Есть ли возможность начать ПКП в течение двух часов после контакта? 36 часов? 72 часов? – У кого можно проконсультироваться по поводу побочных эффектов? – Кто будет делать анализы крови? – Смогу ли я сообщить об этом случае моим близким? Протоколы ВОЗ для стран СНГ, стр. 125 -131 Пр 46
ПКП после профессионального контакта Убедитесь в том, что медицинские работники знают, что следует делать в случае профессионального контакта, и доведите до их сведения информацию о возможности проведения постконтактной АРВ профилактики (ПКП) Лучше всего, если ПКП будет начата в течение первых двух часов после контакта ПКП эффективна, если начать прием препаратов в течение первых 72 часов после контакта Необходимо выяснить заранее координаты врача, к которому следует обращаться за консультацией и ПКП после профессионального контакта Регистрация результатов тестирования, обстоятельств профессионального контакта и проводимого лечения Пр 47
Печально, но факт… В 50% случаев травмы острыми инструментами получают люди, не осуществляющие непосредственный уход за больными… Это может случиться и с Вами! 48
Исследование случаев производственных травм медицинского персонала, случившихся в течение года в английских больницах Обстоятельства получения травм – Травмы иглами, лежащими на рабочих поверхностях – Травмы иглами, проколовшими пластиковые контейнеры – Травмы рук, обусловленные переполнением контейнеров для острых инструментов… 49
Мудрые советы Стремление полностью обезопасить профессиональную деятельность похвально. Но будьте готовы ко всему! Составьте план, в котором изложите порядок действий в случае профессионального контакта с передающимися с кровью возбудителями и укажите координаты врача, к которому следует обращаться в подобных случаях; разместите план в доступном месте Наличие плана действий при профессиональном контакте поможет медицинским работникам лучше выполнять свою работу 50
План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) 1. Оказание первой помощи пострадавшему (см правила самопомощи) 2. Оценить риск возможного заражения 3. Тестировать пациента – (возможного) источника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис, используя быстрые тесты, хотя бы для обследования на ВИЧ 4. После получения информированного согласия – тестировать пострадавшего медработника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис 5. Подготовить акт об аварии (профессиональном контакте с потенциально заразным биоматериалом) в 2 х экз, завизированный 2 -я очевидцами (и – в дальнейшем руководителем учреждения) 6. Доложить об аварии руководителю подразделения, руководителю медучреждения и главной медсестре. Сделать запись об аварии в соответствующем журнале медучреждения 51
План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) 7. После обсуждения обстоятельств аварии со специалистом Центра СПИД (номер телефона для связи со специалистом) – назначение (или не назначение): – – а) дополнительного дообследования (тест на беременность, клинический анализ крови, биохимия крови и др.) б) 4 недельного курса экстренной АРВТ с целью ПКП 8. Проведение клинико-лабораторного мониторинга во время АРВТ и после ее окончания 52
В современной медицине большое внимание уделяется вопросом предотвращения самого страшного недуга последних десятилетий. Конечно же, речь идет о вирусе иммунодефицита . Опасное заболевание, к сожалению, до сих пор не научились излечивать. Поэтому ученые занимаются вопросами не только разработки вакцин и лекарств, но и обеспечения безопасности, которая необходима для того, чтобы сократить распространение недуга. Об индивидуальной безопасности должен заботиться каждый. Однако существуют и другие, более строгие меры. Профилактика ВИЧ на рабочем месте позволяет обезопасить не только лиц, чей профессиональный долг напрямую связан с потенциальной возможностью инфицирования, но и пациентов, которые могут заразиться, например, при посещении процедурного кабинета. Какой должна быть профилактика ВИЧ при аварийной ситуации, и где ее необходимо соблюдать?
Индивидуальная личная профилактика ВИЧ: что следует знать о ней?
Первичная профилактика ВИЧ должна производиться всеми, кто заботится о собственном здоровье, а также о безопасности близких. Именно поэтому каждый человек должен знать о том, каковы пути передачи страшного недуга. Чаще всего вирус попадает от носителя к здоровому человеку половым путем. Для того чтоб обезопаситься от данного варианта развития событий, следует обязательно использовать барьерную контрацепцию . Это относится не только к традиционному соитию, но и к оральному, а также анальному сексу. По возможности следует воздержаться от беспорядочных половых связей и спрашивать у нового партнера справку о состоянии его здоровья в плане венерических инфекций. Ведь личная профилактика ВИЧ-инфекции - это отличная возможность сохранить свое здоровье. Поэтому никакого стеснения в вопросах о состоянии здоровья партнера быть не должно.
Второй по популярности способ передачи страшного вируса - прием инъекционных наркотических веществ. О мерах безопасности в данном случае говорить не приходятся, однако наркозависимым лицам все-таки рекомендуют воздержаться от использования общего шприца.
Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа у медицинских работников: основные меры безопасности
Особое внимание уделяется также и вопросу безопасности медицинского персонала, в должностные обязанности которого входит проведение хирургических операций. Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа в хирургии включает в себя использование повышенных мер безопасности при работе с зараженными больными. В операционных блоках, а также в процедурных кабинетах в обязательном порядке размещаются анти-СПИД аптечки.
Неоценимой является роль акушерки и медицинской сестры в профилактике ВИЧ-инфекции. Особенно, если речь идет о принятии родов у инфицированной женщины. Ведь именно от них во многом зависит, произойдет передача вируса от матери к младенцу или нет. Младший медицинский персонал в таких случаях должен действовать быстро и слаженно. Только появившегося на свет малыша обрабатывают по эпидемическим нормам и требованиям, благодаря чему нередко удается предотвратить инфицирование.
Профилактика ВИЧ-инфекции на любом предприятии, которое уделяет должное внимание вопросам безопасности персонала, ограничивается регулярным инструктажем и наличием анти-СПИД аптечки.
Аптечка анти-ВИЧВирус иммунодефицита - это страшное заболевание, которое за длительные годы исследования так и не научились вылечивать. Именно поэтому каждый человек должен самостоятельно заботиться...
Профилактика передачи ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицинских учреждениях в первую очередь строится на соблюдении санитарно-противоэпидемического режима, безопасной организации труда и постоянном обучении персонала методам профилактики. Основным принципом работы медперсонала для предотвращения внутрибольничной передачи ВИЧ является применение в каждом ЛПУ мер предосторожности в отношении каждого больного как потенциально зараженного ВИЧ. Поскольку даже при обследовании поступающих в медучреждения, не удается выявить всех инфицированных ВИЧ из-за существования периода «серонегативного окна», а кроме того, результат тестирования часто становится известен уже после оказания медицинской помощи. При любой аварийной ситуации, когда имеется риск инфицирования ВИЧ необходимо действовать с соблюдением правил Санэпидрежима и указаний Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Постконтактная химиопрофилактика
не гарантирует 100% защиты от заражения ВИЧ-инфекцией, и, следовательно, эти меры должны быть частью общей стратегии по предупреждению профессионального заражения ВИЧ, основанной на стандартных принципах соблюдения мер предосторожности. Помимо стандартных мер предосторожности, направленных на предупреждение контакта с инфекционным материалом, на рабочем месте должны быть разработаны и строго соблюдаться правила техники безопасности. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение следующих правил:
Все медработники должны проходить регулярное обучение по мерам профилактики
профессионального заражения и внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции.
Медицинские работники и другие сотрудники, которые могут контактировать с ВИЧ,
должны получать соответствующую информацию о доступности посконтактной
профилактики и учреждениях, куда следует обращаться в случае аварийной ситуации.
При выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен
соблюдать барьерные меры защиты. Медицинский персонал должен быть обеспечен и
обучен использованию средств индивидуальной защиты при уходе за больными.
Медицинский сотрудник должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при
необходимости - очки или защитные щитки, специальную медицинскую рабочую одежду),
сменную обувь. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью,
сывороткой крови или другими биологическими жидкостями необходимо проводить в
резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не
используют. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или другими
регламентированными дезинфицирующими средствами.
Работники всех медицинских специальностей должны применять эпидемиологически
безопасные технологии выполнения лечебных и диагностических процедур. Необходимо
соблюдать меры предосторожности и правила техники безопасности при выполнении
манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры и пр.);
следует избегать уколов, порезов перчаток и рук. Использованные иглы немедленно
утилизируются (не надевая на них защитный колпачок) в жесткие водонепроницаемые
контейнеры. Не допуская переполнения контейнеры утилизируются.
При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита,
медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с
предметами для ухода за ними. При необходимости выполнения работы все поврежденные
участки должны быть закрыты напалечниками, лейкопластырем и др.
Все рабочие места, должны быть обеспечены дезинфицирующими средствами, аварийной
аптечкой и инструкцией по постконтактной профилактике и правилам действия персонала
в случае аварийной ситуации.
Все ЛПУ должны быть обеспечены экспресс-тестами на ВИЧ и иметь при необходимости
доступ к антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен
храниться в любом учреждении по выбору субьекта РФ, но с таким расчетом, что в случае
возникновения аварийной ситуации каждое ЛПУ должно иметь доступ к экспресс-тестам и
антиретровирусным препаратам для назначения ПКП в течение 1-2 часов после аварийной
ситуации. В каждом ЛПУ должен быть определен приказом главного врача специалист
ответственный за хранение АРВП, должно быть определено место хранения АРВП (в
зависимости от специфики региона: приемный покой, скорая помощь и т.п.) с
обеспечением их доступности круглосуточно: в том числе в ночное время и выходные дни.
При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией необходимо
убедиться в целостности аварийной аптечки. Все манипуляции проводят в присутствии
второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить их
выполнение.
При попадании инфекционно опасных биологических инфицированных ВИЧ жидкостей на
кожу, имеющую травмы или микротравмы, и особенно под кожу и на слизистые
медицинского работника, необходимо провести комплекс мероприятий по
предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, включающих первую помощь, в максимально короткий срок назначение антиретровирусных препаратов, обследование и регистрацию аварийной ситуации.
После использования все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с
последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Обработка изделий
медицинского назначения проводится в соответствии с СанПиН 2.1.7.2527-09 «Правила
сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и приказом
№ 408 от 12.07.1989 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в
стране», ОСТ 42-21-2-85 и другими специализированными указаниями МЗ СР РФ. Для
дезинфекции следует использовать зарегистрированные МЗ СР РФ и рекомендованные к
применению в медицинских учреждениях дезинфицирующие средства в концентрациях и
времени экспозиции, указанных в соответствующих рекомендациях по их использованию.
Медицинским работникам с целью профилактики профессиональных заражений
проводится вакцинация против гепатита В в соответствии с СП 3.1.958-00 «Профилактика
вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными
гепатитами».
В ЛПУ должен вестись учет и анализ всех случаев аварийных ситуаций у медперсонала,
связанных с риском внутрибольничной передачи инфекций.
Как в случае наступления аварийной ситуации, так и в случае наличия предпосылок и
такому развитию событий рекомендуется проводить оценку эффективности
осуществляемых мер безопасности на рабочем месте, и, если необходимо, ужесточить
имеющиеся стандарты. Необходимо делать особый упор на важности первичной
профилактики ВИЧ-инфекции везде, где возможен контакт с ВИЧ.
Оформление аварийной ситуации
О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю
подразделения или его заместителю. Работники организации обязаны незамедлительно
извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о каждом
происшедшем несчастном случае или об ухудшении состояния своего здоровья в связи с
проявлениями признаков острого заболевания при осуществлении действий,
обусловленных трудовыми отношениями с работодателем.
Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться
как несчастный случай на производстве. Формы подлежащих оформлению документов
регламентированы постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 "Об утверждении
форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на
производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях". По факту травмы непосредственно
после аварийной ситуации заполняется:
1. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве (приложение 1)
2. Акт о несчастном случае на производстве (приложение 2)
В соответствии со статьей 229.2. «Порядок проведения расследования несчастных
случаев» Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ материалы расследования
несчастного случая включают:
1. приказ (распоряжение) о создании комиссии по расследованию несчастного
случая;
2. планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при
необходимости - фото- и видеоматериалы;
3. документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и
вредных производственных факторов;
4. выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов
проверки знания пострадавшими требований охраны труда;
5. протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц,
объяснения пострадавших;
6. экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов,
лабораторных исследований и испытаний;
7. медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения,
причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении
пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения;
8. копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной
одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в
соответствии с действующими нормами;
9. выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета
расследования предписаний государственных инспекторов труда и должностных
лиц территориального органа соответствующего федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в
установленной сфере деятельности (если несчастный случай произошел в
организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из
представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных
нарушений требований охраны труда;
10. другие документы по усмотрению комиссии.
О факте травматизма следует доложить в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальное управление Роспотребнадзора. В соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № №11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» по каждому случаю выявления заражения в лечебно-профилактических учреждениях ВИЧ-инфекцией или смерти инфицированного ВИЧ внеочередные донесения представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. При этом, ЛПУ, независимо от формы собственности, направляет внеочередное донесение в течение 2-х часов после установления факта чрезвычайной ситуации в территориальные органы Роспотребнадзора, и информирует муниципальный (ведомственный) орган управления здравоохранением. Управление Роспотребнадзора по субъекту РФ направляет внеочередное донесение в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в срок не позднее 24 часов после установления факта чрезвычайной ситуации.
Острые профессиональные заболевания, в отношении которых имеются основания предполагать, что их возникновение обусловлено воздействием вредных производственных факторов, подлежат расследованию в соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. №967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».
По окончании временной нетрудоспособности пострадавшего работодатель направляет в соответствующую государственную инспекцию труда, а в необходимых случаях - в соответствующий территориальный орган федерального надзора сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. О несчастных случаях на производстве, которые по прошествии времени перешли в категорию тяжелых несчастных случаев или несчастных случаев со смертельным исходом, работодатель в течение суток после получения сведений об этом направляет извещение по установленной форме в соответствующие государственные инспекции труда, профсоюзные органы и территориальные органы федерального, подконтрольных территориальным органам федерального надзора), О страховых случаях сообщение направляется в страховую компанию.
В случае выявления внутрибольничного случая передачи ВИЧ-инфекции в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД направляется копия карты эпидрасследования по данному случаю в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СР РФ № 6963-РХ от 20.09.2007 «Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и противоэпидемические мероприятия» и методическими рекомендациями МЗ СР РФ № 5962-РХ «Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа».
Таким образом, оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативно-правовыми актами федерального и регионального уровня.
Правовые аспекты
Медицинское освидетельствование на антитела к ВИЧ граждан РФ проводится с
предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-
инфекции соответствии со статьей 7 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
иммунодефицита человека».
Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной
систем здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а
также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита
человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих
служебных обязанностей имеют право на получение государственных единовременных
пособий в соответствии со статьями 21, 22 Федерального закона №38-Ф3 «О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека».
В соответствии со статьей 5 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека» ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации
обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии
с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и
законодательством субъектов Российской Федерации. Права и свободы граждан
Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции
только федеральным законом. В соответствии со статьей 11 Федерального закона №38-Ф3
граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть
донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.
В соответствии со статьей 17 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека» не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на
работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие
медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-
инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение
жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных.
Инфицированным ВИЧ медицинским работникам, проводящим парентеральные
манипуляции при исполнении профессиональных обязанностей, может быть предложена
должность не предусматривающая парентеральных вмешательств, без уменьшения размера
оплаты труда.
В соответствии со статьей 22, 209, 210 Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ
работодатель обязан обеспечивать безопасность и условия труда, соответствующие
государственным нормативным требованиям охраны труда; обеспечивать работников
оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами,
необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей; осуществлять обязательное
социальное страхование работников в порядке, установленном федеральными законами;
возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Статья 219 и 220 раздела 10 «Охрана труда» Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ содержит информацию о праве работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны труда. И в том числе каждый работник имеет право на: о рабочее место, соответствующее требованиям охраны труда; о обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в соответствии с федеральным законом; о получение достоверной информации от работодателя, соответствующих государственных органов и общественных организаций об условиях и охране труда на рабочем месте, о существующем риске повреждения здоровья, а также о мерах по защите от воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов; о отказ от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности; о обеспечение средствами индивидуальной и коллективной защиты в соответствии с
требованиями охраны труда за счет средств работодателя;
о обучение безопасным методам и приемам труда за счет средств работодателя; о профессиональную переподготовку за счет средств работодателя в случае
ликвидации рабочего места вследствие нарушения требований охраны труда; о компенсации и т.д.
В соответствии со статьей 227 Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.
В соответствии со статьей 228 Трудового кодекса Российской Федерации от №197-ФЗ обязанностями работодателя при несчастном случае является:
о немедленная организация первой помощи пострадавшему и при необходимости
доставка его в медицинскую организацию; о принятие неотложных мер по предотвращению развития аварийной или иной
чрезвычайной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц; о сохранение до начала расследования несчастного случая обстановки, какой она была на момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не ■ ведет к катастрофе, аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств, а в случае невозможности ее сохранения - зафиксировать сложившуюся обстановку; о немедленно проинформировать о несчастном случае органы и организации, указанные в ТК, других федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации;
о принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования.
Порядок страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется действующими нормативно правовыми актами. На федеральном уровне страхование регламентируется федеральным законом №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и федеральным законом №217-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов».
Статья 6.3. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушения устанавливает ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
Статья 6.1. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушения устанавливает ответственность за сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями. Статья 143 Уголовного кодекса Российской Федерации №63-Ф3 предусматривает наказание за нарушение правил охраны труда.
Статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации №63-Ф3 устанавливает уголовную ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией или поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией.
Приложение 1
ЖУРНАЛ регистрации несчастных случаев на производстве <*>
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
| № | Дата и | Ф.И.О. | Профес | Место, где | Вид | Описание | № акта формы | Последствия | Принятые |
| п/п | время | пострадавшего | сия | произошел | происшествия, | обстоятель | Н-1 о | несчастного | меры по |
| несчастного | год рождения, | (должно | несчастный | приведшего к | ств, при | несчастном | случая | устранению | |
| случая | общий стаж | сть) | случай | несчастному | которых | случае на | (количество дней | причин | |
| работы | пострад | (структурное | случаю | произошел | производстве | нетрудоспособное | несчастного | ||
| авшего | подразделение) | несчастны | и дата его | ти, инвалидный, | случая | ||||
| и случаи | утверждения | смертельный | |||||||
| исход) | |||||||||
<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
Приложение 2 Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ
Подпись, Ф.И.О. работодателя
"_"_____________ 200_ г.
АКТ№
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая_____________________________________________________
(число, месяц, год и время, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения______________________________________________
3. Организация, направившая работника_________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество______________________________________________________
пол (мужской, женский)______________________________________________________
дата рождения_____________________________________________________________
профессиональный статус
профессия (должность)___
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации______________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж/первичный, повторный,_____________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (нужное внеплановый, целевой/ подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если не проводилось указать)
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__ "____________ 200_ г. по "___ "__________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с "__ "___________ 200_ г. по "___ "___________ 200_ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний_____________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
И действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, наличие барьерных средств защиты во время аварии (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и другие сведения)
8.1. Вид происшествия ^___________________________________________________________
(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение
инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой
оболочки и т.д.)_____________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение
о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
Результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая______________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
(Ф.И.О.) 200 г.
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
«СПИД ВИЧ» - Ближний Восток и Северная Африка. Карибский бассейн. Женщины и дети. Основные факторы, препятствующие достижению поставленных целей. Африка к югу от Сахары. План действий по достижению ЦРТ-6 к 2015 году. Доклад ЮНЭЙДС ко Всемирному дню борьбы со СПИДом | 2011 Быстрее. Латинская Америка. Западная и Центральная Европа.
«Рабочая программа учителя» - ЭОР библиотеки. Сроки принятия программы. Структура Программы. Рабочая программа учителя. Требования к уровню подготовки обучающихся. Корректировка рабочей программы. Обоснование. Для авторской программы характерны оригинальная концепция и построение содержания. Что такое Авторская программа? Для написания рабочей программы.
«ВИЧ-инфекция» - Саркома Капоши. От инфицированного донора. Я ежедневно занимаюсь физкультурой или спортом. Я никогда не употребляю наркотики. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ = заболевание заканчивающиеся СПИДом!!! Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели. AIDS. Принятие своей сексуальности.
«ВИЧ» - Я не употребляю алкоголь. Я соблюдаю режим дня. Лечение. Я ежедневно занимаюсь физкультурой или спортом. Попав в организм, вирус разрушает иммунную систему постепенно. Я умею справляться со стрессами. Период поражения: от трех мес. История развития. ВИЧ инфекция-. При половых контактах я использую презерватив. 14.
«Рабочая программа» - Основные функции учебной программы. Администрация ОУ: Учебная программа -. Примерная учебная программа -. Учебно-тематический план: Рабочая учебная программа -. Нормативная; Целеполагающая; Содержательная; Процессуальная; Оценочная; Совещание для зам.директоров по УВР февраль 2009 г. Содержание учебного предмета.
«Аттестация рабочих мест» - ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за достоверность проведения измерений и оценок возлагается на работодателя и аттестующую организацию. Работодатель обязан: Роспотребнадзором 29 июля 2005г.). Процедура проведения аттестации. Следует обратить внимание на предлагаемую стоимость работ. Указанный срок отсчитывается со дня завершения предыдущей аттестации.
